<차례>
제1장. 식사요법의 개요
제2장. 식품교환법 실습
제3장. 영양지원
제4장. 소화기질환 1-식도/위장
제5장. 소화기질환 2-장질환
제6장. 간, 담낭, 체장질환
제7장. 심현관계질환
제8장. 체중조절
제9장. 당뇨병
제10장. 신장질환
제11장. 빈혈
제12장. 골격계 및 신경계 질환
제13장. 면역, 수술 및 화상, 호흡기질환
제14장. 선천성대사장애 및 내분비조절장애
제15장. 암
제1장. 식사요법의 개요
1. 식사요법의 목적은 질병치료를 위해 적절한 영양공급으로 영양상태를 개선하고 질병의 재발 및 합병증 예방을 위해 합리적인 영양관리를 계획하고 실천하는 것이다.
2. 병원에서 이루어지는 임상영양업무는 영양초기평가, 치료식 설명, 영양불량위험환자 관리와 같이 영양팀이 자체적으로 수행하는 임상업무와, 의사의 처방에 따라 이루어지는 영양관리(영양교육 및 상담, 영양집중지원의뢰, 영양 관련 자문의뢰 등)로 나눌 수 있다.
3. 의사의 처방에 따라 환자상태에 맞는 차별화된 병원식이 제공되는데, 병원식은 특정한 영양소 조정이 필요 없는 환자에게 제공되는 일반식과 질환에 따른 영양소 조성의 변경 및 점도조절 등이 필요한 치료식으로 크게 나눌 수 있다.
4. 영양관리는 여양관리과정에 따라 체계적으로 이루어져야 하는데 영양판정, 영양진단, 영양중재, 영양모니터링과 평가의 4단계로 구성되며, 영양관리과정의 모든 단계는 표준용어를 이용해 의무기록으로 남겨져야 한다.
제2장. 식품교환법실습
1. 식품교환표는 식품을 영양소 조성이 유사한 것끼리 묶어서 곡류군, 어육류군, 채소군, 지방 군, 우유군, 과일군의 6가지 식품군으로 분류하여 작성한 것으로, 이를 적절히 활용하면 손쉽게 식단을 작성할 수 있다.
2. 각 교환단위당 에너지, 탄수화물, 단백질 및 지방을 비슷하게 함유하고 있으므로 동일한 식품군 내에서는 식품의 선택이 자유롭다. 각 식품군별 함유 영양성분을 숙지하면 신속하고 능률적인 활용이 가능하다.
3. 식단 작성은 영양기준량 결정, 식품 교환단위 수 결정, 결정된 교환단위수의 끼니별배분, 식품교환표에서 식품 선택 드의 과정을 거쳐 이루어진다. 식품군별 식품 교환단위 수를 결정할 때는 우유군, 채소군, 과일군의 교환단위 수를 먼저 결정한 다음 곡류군, 어육류군, 지방 군의 순서로 결정한다.
4. 교환단위의 개념과 분량을 이해하는 것은 실무적으로 매우 중요하다. 이를 위해서 식품군별 대표 식품 1 교환단위의 중량 및 목측량(눈대중량)에 익숙해질 필요가 있다.
제3장. 영양지원
1. 영양집중지원팀(nst)은 의사, 간호사, 약사, 임상영양사로 구성된 다학제적 팀으로 영양집중지원팀에 의한 관리 시 환자의 영양상태가 호전되고 임상지표가 개선되며 의료비가 절감되고 사망률이 감소되는 효과를 보이고 있다.
2. 경장영양은 장점막세포의 재생을 촉진하고, 장점막과 장벽의 면역체계를 유지시켜 감염성 합병증의 발생을 줄일 수 있다. 따라서 장을 이용할 수 환자에서는 우선적으로 경장영양을 시작한다. 하지만 기계적 위장관 폐색, 심한 단장증후군, 마비성 장폐색, 누공, 심한 위장관 출혈 등으로 장을 이용할 수 없는 경우에는 정맥영양으로 영양을 공급한다.
3. 경관급식의 투여경로는 예상되는 투여기간, 흡인의 위험 여부에 따라 결정되는데, 단기간(4주 이내)으로 예상되는 경우 비위관 혹은 비장관을 이용하며, 장기간(4-6주 이상)에 걸친 영양지원이 필요할 것으로 예상되면 위루술, 경피적 내시경적위루술, 공장루술 등을 통한 공급경로 확보가 권장된다.
4. 경장영양에서 흔히 발생하는 합병증으로는 흡인, 설사, 오심/구토, 관 막힘, 재급식증후군 등이 있다. 합병증 발생으로 충분한 영양공급이 어려워질 수 있으므로 영양액의 종류 및 기구의 적절한 선택, 주입 자세 및 방법의 조절, 면밀한 관찰을 통해 합병증을 최소화시켜야 한다.
5. 정맥영양을 시행할 때는 사용예상기간과 영양소 공급 농도에 따라 중심 또는 말초정맥의 투여경로를 선택한다. 2주 이내 단기간 정맥영양이 필요한 경우 말초정맥영양이 권장되며, 2주 이상 장기간의 정맥영양이 필요하거나 수분제한이 필요한 환자, 고농축 정맥영양제제 투여가 필요한 경우에는 중심정맥영양을 이용한다.
제4장. 소화기질환 1-식도, 위장
1. 상부의 소화기관은 구강, 식도, 위로 구성되다. 식도질환의 연하곤란증과 역류성성식도염에 대한 식사요법의 기본원리는 물리적, 화학적으로 식도에 부담을 주지 않으며 삼키기 쉽도록 하는 것이다. 즉, 부드러운 식품과 조리법뿐만 아니라 무자극성 음식을 선택하며 음식의 질, 크기, 모양, 온도, 식사자세등을 조정하도록 한다.
2. 소화성 궤양은 헬리코박터 파일로리균의 감염, 정신적 스트레스, 식사요인 및 약물 요인 등의 원인에 의해 소화관점막이 손상되어 발생한다. 소화성 궤양의 식사용법은 위점막을 보호하고 신속한 회복을 목표로 하여, 위산분비와 위운동을 자극하지 않으면서 소화가 잘되고 영양가가 높은 음식과 조리법의 선택을 기본원리로 한다.
3. 급성위염은 주로 식사요인과 약물요인에 의해 발생한다. 식사요법으로 수분공급, 맑은 유동식, 전유동식, 무자극연식, 무자극회복식 등의 단계적인 식사관리가 중요하다.
4. 만성위염은 과산성위염의 경우 위궤양의 무작 극성식사요법에 준하고, 무산성위염의 경우에는 식욕을 돋우고 위산분비를 자극할 수 있는 식품을 사용하며 단백질 및 철이 충분히 함유된 식품으로 식사를 구성한다.
5. 위절제술 후에는 음식섭취량 부족 및 흡수불량으로 체중감소, 빈혈, 설사등이 나타날 수 있다. 식사는 하루에 6회 이상 소량으로 자주 제공하며 탄수화물의 양을 줄이고 단백질과 지방을 증가시키는 것이 권장된다.
<식사요법>
1.연하곤란증
①식사능력이 떨어져 영양소섭취량이 부족하기 쉬우므로 고영양식을 제공하고,1mL당 1kcal이상으로 조제된 농축유동식이나 연식을 이용, 타아민(비타민B1),리보플라빈(비타민B2), 비타민B12, 비타민C의 비타민과 철 등 무기질을 충분히 섭취②40℃정도로 따뜻하게 제공, 음식의 형태는 연식, 반고형식, 액체가 적절함, 식품은 갈아서 조리, 점성이 강한 것은 피하고 끈기가 없는 것을 사용
③결합조직과 섬유질이 적은것, 조직, 형태가 으깨질 수 있는 조리법 이용, 부드러운 음식으로 만듬,부드러운 흰살생선을 찜,탕,조림으로 조리, 육류는 다른식품과 혼합하여 부드럽게 조리, 곡류나 채소류는 섬유질 적고 연한것을 믹서에 갈고 점성이 없도록 부드럽게 조리
④식도를 편하게 하는 음식으로 달걀찜, 반숙달걀, 생달걀, 연두부, 우유, 요구르트, 우유푸딩, 커스터드, 잘익은 바나나, 잘익은 복숭아, 설렁탕, 곰탕국물
⑤식후 30분이내 곧은 자세로 앉아 있도록 함.
2. 역류성식도염
①위산분비를 억제하기 위해서 부드럽고 연하며 소화가 잘 되도록 음식을 조리, 맵거나 뜨거운 음식은 피함,알코올,초코릿, 카펭핀, 강한향신료 제한, 과식을 피하고 조금씩 자주 먹으며 천천히 잘 씹어 먹도록 함
②식도괄약근을 강화하기 위해 단백질을 충분히 공급하고, 지방은 제한하고, 니코틴은 식도괄약근의 압력을 저하시키므로 금연하도록 함
③위액역류를 방지하기 위해 식후에 바로 눕지 않도록 하며, 식후 30분정도 앉아서 휴식을 취하는 것이 좋고 잠자기 3시간 전부터 음식을 먹지 않도록 함
④부드러운 음식으로 고단백, 저지방식을 표준체중유지에 낮추어 주는 것이 권장됨, 간기능이 정상이 아닌경우 단백질량 줄임.
3.소화성궤양
①출혈이 있는 급성단계는 2~3일간 절대 안정및 금식으로 위점막을 보호한후, 3~5일간 유동식을 하면서 안정시킴,위산분비 억제, 위운동억제를 위해 소화가 잘되면서 자극적이지 않은 식사를 통한 영양보충이 중요함
②음식을 천천히 씹으며, 야식은 자제하여 위에 부담을 덜 주는 식습관을 갖도록 함
③곡류-위산분비를 촉진하지않으며 위 내 체류시간도 길지 않기 때문에 위에 자극이 적다. 미음단계에서 병세에 따라 3부죽에서 5부죽으로 제공함.상처회복에 필요한 비타민,무기질, 필수지방산을 공급하기 위해 곱게 간죽에 견과류를 첨가해준다. 환자적응도에 따라 통곡식분말을 이용한다.
④어육류, 달걀류-단백질은 위산을 중화하므로 치료를 위해 충분히 섭취하는 것이 좋고 소화가잘되는 조리법으로 찌기, 데치기, 끓이기, 삶기를 택하는 것이 좋음,육류는 흰살코기인 닭고기가 적합함. 생선류는 흰살생선이나 게살이 좋음,
지질은 위산분비를 억제하고 위 내에서 체류시간을 길어지게 하므로 적당량 포함하는 것이 좋다.레놀레산과 오메가-3계 지방산은 점막장애에 대한 저항성을 높이는 효과가 있으므로 어육류를 통한 적당량의 지방섭취는 바람직함.
달걀은 미음이나 죽에 풀거나 반숙, 수란, 달걀찜 등 부드럽고 따뜻한 음식으로 조리, 달걀프라이는 피함.
⑤채소 및 과일류- 토마토는 유기산성분이 많으므로 케첩,페이스트,주스등은 피하고, 당근, 시금치, 근대, 애호박, 콜리플라워 등은 익혀서 사용함. 과일류는 잘 익어 시지 않은 과일을 익혀서 부드러운 소스로 만들어 제공함.
4.급성위염
①안정요법이 중요하며, 충분한 휴식과 수면을 취하도록 함. 구토, 설사, 위통이 있을 때 위장을 비운후 물 외에는 절식을 함. 수분이 많이 손실되므로 절식기간에도 수분은 계속 공급함.
②통증이 가라앉으면 미음, 보리차, 맑은 사과주스, 끓여서 식힌물, 맑은 콩나물국물 등 유동식을 시작함.
호전되어 음식을 월하면 미음에서 죽으로 진행한다.
③병세가 좋아지면 무자극 연식에서 무자극 회복식을 거쳐 5~10일 전후에 일반식으로 이행함
제5장. 소화기질환 2-장질환
1. 소장은 십이지장, 공장, 회장으로 구성되어 있으며, 십이지장으로 분부된 췌액과 담즙, 장액 등의 소화액과 혼합시켜 영양소를 소화, 흡수하는 역할을 담당하고 있다.
2. 대장은 맹장, 결장, 직장으로 구성되어 있으며 주요 기능은 수분, 전해질 일부 비타민의 재흡수 및 대변의 생성과 저장이다.
3. 변비는 대장의 기능저하 등으로 인해 발생한다. 이완성견비의 식사요법은 고섬유식을 기본으로 하는데, 전곡류, 두류, 채소류, 과일류 및 해조류 등의 식품을 중심으로 환자의 상태에 따라 식품의 조리법을 선택한다. 그에 비해 경련성변비는 자극이 없는 식품과 부드러운 조리법을 선택하여 장운동을 억제하는 식사요법을 적용한다.
4. 설사는 장운동 증가나 변의 수분량 증가로 인해 변의 양이 증가하여 발생한다. 급성인 경우에는 우선 절식하고 원인에 따른 적절한 치료와 함께 상태에 따라 일반식으로 이행한다. 만성인 경우에는 소화관에 자극을 주지 않는 범위 내에서 필요한 열량, 단백질, 비타민 등을 충분히 섭취할 수 있도록 균형 잡힌 고영양식을 제공한다.
5. 염증성 장질환은 소장이나 대장에 만성적인 염증이 생겨 설사나 통증이 유발되는 질환으로, 급성적악화기에는 식사요법 시행이 쉽지 않으나, 회복기에는 식사를 정상화시키고 환자가 섭취 가능한 범위에서 모든 종류의 음식을 다양하게 섭취하도록 한다.
6. 과민성대장증후군은 대장근육의 과민해진 수축으로 인해 발생하며, 식사요법은 환자의 증상을 유발하는 식품이 무엇인지 찾아내어 해결하는 것이다. 최근 발효성 올리고당, 이당류, 단당류를 총칭하는 FODMAP의 제한이 권장되고 있는데 저 FODMAP식사를 통해 증상의 개선여부를 확인해 볼 수 있다. 그러나 환자에 따라 증상이 다양하므로 그에 맞추어 식사처방을 하도록 한다.
7. 장염은 소장이나 대장 내 염증으로 인해 발생하는데, 급성 장염의 경우 발병 초기에 수분과 염분만 공급하면서 절식을 하고 증상이 호전되면 유동식, 반유동식, 연식으로 이행한다. 만성장염은 약물요법과 함께 식사요법을 병행하도록 한다.
<식사요법>
1.염증성 장질환
①회복기에는 에너지와 단백질 섭취를 최대화하는 것이 중요함.신체활동을 하면서 정상범위 내에서 체중을 증가시키면 체단백과 근육량을 회복시킴
②항산화영양소가 풍부한 음식과 오메가-3지방산 섭취가 권장됨. 수산이 많은 음식은 요로결석이나 신장결석의 위험을 높일 수 있으므로 주의함. 수산함유식품으로 코코아, 차, 밀의 배아, 딸기, 견과류, 시금치, 비트, 구운콩, 땅콩버터, 두부 및 고용량의 비타민C이다.
2. 과민성 대장증후군
①알레르기 반응을 일으킬 것으로 의심되는 음식들을 식사에서 제외시킴
②불용해성 식이섬유소는 변을 부드럽게하고 배변을 도우므로 전곡, 생과일, 채소 등 불용해성 섬유소가 많은 식품을 권장함.
③과량의 지방섭취는 흡수불량을 일으켜 설사를 유발할 수 있으므로 주의함
④가스생성음식- 올리고당이 들어 있는 콩과 배추류에 속하는 무, 배추,양배추, 브로콜리 등은 가스를 생성하므로 제한함⑤식사량은 소량씩 자주 식사하는 것이 좋다.
3. 급성장염
①발병초기 1~2일은 보리차 또는 맑은 콩나물국물 정도로 수분과 염분만 공급하며 절식 함
②병세가 호전되면 맑은 유동식에서 반유동식, 연식으로 이행한다.
③어린이와 고령자는 탈수가 되지 않도록 수분 공급에 유의하며, 물은 끓여서 살균된 것을 마심.
④무자극, 저잔사식으로 열량을 비롯해 여러 영양소를 충분하게 공급하여 몸을 회복시킴
4. 만성장염
①식사는 규칙적으로 한다.
②장점막에 기계적, 화학적 자극을 줄수 있는 음식은 피한다.
③소화, 흡수가 잘 되는 식품을 선택한다.
④충분한 비타민과 무기질, 양질의 단백질을 공급한다.
⑤음식을 소량씩 자주 먹고 충분히 씹는다.
⑥음식은 가능한 한 가열조리한 것을 이용한다.
<저잔사식 식사원칙과 유의사항>
①식이섬유를 8~10g이하로 제한한다.
②정제된 곡류를 사용한다.
③우유 유제품은 하루 1/2컵 이하로 제한한다.
④질긴육류와 조개류는 피한다.
⑤생채소는 제한하고, 생과일 대신 과일통조림이나 과일주스를 이용한다.
⑥견과류, 해조류,깨는 피한다.
⑦강한 향신료나 조미료는 피한다.
⑧소량씩 자주 섭취하고 충분히 씹으면서 천천히 먹는다.
제6장 간, 담낭, 췌장질환
1. 간은 탄수화물, 단백질, 지방, 무기질 및 비타민의 합성, 분해, 저장 등 대부분의 영양소 대사에 관여하며, 담즙생성, 조혈작용, 해독기능을 가지고 있다. 간에 이상이 생기면 여러 영양소의 간 저장량감소, 간기능 저하, 간기능 손상 등이 초래된다.
2. 급성간염에는 고열량, 고단백질, 고탄수화물, 고비타민 식사를 제공하여 간세포의 재생과 기능회복을 증진시키되 소화가 잘 되는 지방을 적당량 섭취하도록 한다. 만성간염 및 간경변증 환자에게는 충분한 열량과 양질의 단백질을 공급해야 하는데, 질환의 정도에 따라 단백질의 양을 조절한다. 또 충분한 비타민 섭취가 반드시 필요하다.
3. 담낭은 간에서 분비된 담즙을 농축, 저장하는 기능을 한다. 담즙은 약알칼리성으로 담즙산, 담즙색소, 콜레스테롤, 무기염 등을 주성분으로 한다. 간에서 합성, 분비된 담즙은 십이지장으로 배출되어 소장 내에서 지방의 소화, 흡수를 돕고 소장 하부에서 간으로 재흡수되는 장-간 순환경로를 거친다.
4. 담석은 콜레스테롤 등 담즙 성분의 비정상적인 증가에 의해서 생기며, 성분에 따라 콜레스테롤 담석과 색소성 담석으로 분류할 수 있다. 담낭염 및 담석증의 식사요법은 담즙의 분비와 배설을 조절하고 간세포의 저항력을 증가시키는 것이 목적이다. 담낭에 자극을 주지 않는 식사를 해야 하므로 담낭의 수축을 촉진시키는 지방, 특히 포화지방산을 제한하며 섬유질이 많은 음식이나 자극적인 음식은 피하도록 한다. 양질의 단백질과 탄수화물, 비타민이 충분히 포함된 소화가 잘되는 음식을 규칙적으로 섭취하고 과식은 피하도록 한다.
5. 췌장은 췌액을 분비하는 외분비기능과 호르몬을 분비하는 내분비기능을 가진 소화부속기관이다. 췌액에는 열량영양소를 소화시키는 여러 가지 소화효소가 함유되어 있고 내분비조직으로서 혈당을 조절하는 호르몬을 분비한다.
6. 급성췌장염의 식사요법은 통증이 심한 급성기에는 절식해야 하며, 통증이 호전되면 탄수화물을 주로 하고 지방을 제한하는 무자극 전유동식, 연식, 회복식의 식사요법을 단계적으로 실행한다. 만성췌장염인 경우에는 급성췌장염의 회복기에 준하는 식사요법을 실시하는데, 탄수화물과 단백질을 충분히 공급하고 지방을 제한한다.
<식사요법>
1.급성췌장염
①통증이 심한경우 2~3일간 금식하는 것을 원칙으로 한고 금식시에는 정맥영양을 통해 수분, 전해질 및 영양소를 공급하고, 증상이 완화되면 수분을 조금씩 공급한다. 통증이 어느정도 가라앉으면 당질을 위주로 한 무자극 유동식을 소량씩 공급한다. 처음에는 미음으로 시작하여 서서히 으깬 채소수프나 과즙을 제공한다. 열량은 400~600kcal를 공급하고, 지방은 엄격히 제한한다.어느정도 회복되면 연식을 소량씩주고, 양질의 단백질을 소량제공하고 지방은 10g이내, 열량은 1000kcal이내로 제한한다.
②다량의 음식은 췌장의 분비기능을 촉진하므로 식사량을 소량씩 서서히 증가시키고 (급성기에 50~100ml/1회), 간은 싱겁게한다.
③열량은 주로 당질로 공급하되 소화가 잘되는 쌀밥, 식빵, 국수 등을 공급한다.
④단백질은 조금씩 첨가하여 점차 증가시킨다. 우유, 흰살생선, 두부, 다진 고기 등 소화되기 쉬운 양질의 단백질을 공급한다.
⑤지방을 엄격히제한하고 회복기에도 소량만 제공한다.
⑥알코올음료, 향신료, 맵거나 짠음식, 커피 등 자극적인 음식은 금한다.
제7장. 심혈관계질환
1. 고혈압은 혈압이 정상보다 지속적으로 높아져 있는 상태로 수축기/이완기 혈압이 140/90mmHg 이상일 때 고혈압으로 진단한다. 고혈압은 동맥경화를 유발하는 요인이 되며 심혈관계질환을 악화시킬 수 있기 때문에 심혈관계 질환의 예방과 치료에는 고혈압의 관리가 중요하다. 고혈압의 식사요법은 표준체중을 유지를 위해 에너지 섭취 수준을 조절하고, 단백질을 충분히 공급하며, 단순당과 포화지방 및 트랜스지방의 섭취를 제한하는 것이다. DASH 식사는 혈압을 낮추는데 도움이 된다.
2. 이상지질혈증은 혈중 지질 농도에 이상이 생긴 상태로 동맥경화증의 주요 요인이며 관상동맥성 심장질환이나 뇌졸중의 발생위험을 증가시킨다. 이상지질혈증의 영양치료를 위해서는 표준체중을 유지하는 수준의 에너지를 섭취하고, 총탄수화물은 섭취 에너지의 65％미만, 총 당류는 10~20％, 식이섬유는 25g 이상, 총 지방은 섭취에너지의 30％이하, 포화지방산은 7％미만, n-6 지방산은 10％미만으로 섭취한다. 트랜스지방은 섭취를 피하도록 하며, 고콜레스테롤혈증일 경우 하루 300mg 미만으로 콜레스테롤 섭취를 제한한다. 알코올은 하루 1~2잔 이내로만 허용한다.
3. 동맥경화증은 동맥의 탄력성이 감소되고, 플라크와 혈전 형성 등으로 내경이 좁아지면서 혈관벽이 두꺼워진 상태이다. 이상지질혈증과 고혈압의 영양치료지침에 준하여 식사요법을 시행한다.
4. 관상동맥성 심장질환은 심장근육에 산소를 공급하는 관상동맥에 경화가 발생하여 산소 공급이 충분하지 못하거나 차단되어 심근기능에 장애가 생기는 질환으로 협심증과 심근경색이 대표적인 질환이다. 심근경색 심장발작 직후에는 금식을 하고 그 후에는 심장에 부담을 덜 주는 단계별 식사를 시행한다. 심장발작 2개월 이후의 재활 기와 협심증의 경우에는 건강체중을 유지하는 수준의 에너지 섭취, 적정 수준의 지방과 탄수화물섭취, 충분한 단백질과 식이섬유섭취, 나트륨 제한 등 이상지질혈증과 고혈압의 영양치료를 적용한다.
5. 울혈성심부전은 심실이 수축력을 잃어 정맥이나 인근 조직에 울혈이 나타나는 말기 심장질환이다. 울혈성 심부전의 영양치료 목표는 심장의 부담을 최소화하며, 심장근육의 수축력을 증가시키고, 부종을 제거하는 데 있다. 기본적으로는 이상지질혈증과 고혈압에 준하여 영양치료를 시행하는데, 영양불량을 예방하기 위한 영양집중지원과 수분 및 나트륨 제한, 이뇨제 사용에 따른 전해질과 수용성비타민의 손실에 주의한다.
6. 뇌졸중은 뇌혈관의 동맥경화나 혈전 또는 관상동맥성 심장질환에서 발생한 색전이 뇌혈관을 막거나 고혈압성으로 뇌혈관이 파열되어 발생된 뇌신경질환으로 각각 허혈서 뇌졸중과 출혈성 뇌졸중으로 분류한다. 발작직후에는 정맥으로 수분을 공급하고 환자의 상태에 따라 유동식부터 단계적으로 식사를 공급하며, 의식장애가 있을 경우에는 경관급식을 시행한다. 구강섭취 전에 반드시 연하능력을 평가하여 적절한 점도의 연하곤란식을 시행한다.
<식사요법>
1. 고혈압
영양치료 목표는 혈압을 낮추어 심혈관계 질환의 위험을 감소시키는데 있다. 보통 수축기/이완기 혈압을 140/80mmHg 미만으로 낮추도록 하고, 당뇨병이나 만성 신질환 환자는 130/80mmHg미만으로 낮춘다.
①표준체중의 유지를 위해 1주일에 0.5~1.0kg 정도의 속도로 서서히 감량할수 있도록에너지 섭취수준을 조절한다.
②탄수화물- 현미, 잡곡, 통밀 등 복합당질 식품을 통해 식이섬유의 섭취를 증진시킨다.
③단백질-1일 1.0~1.5g/kg표준체중 정도로 하여 총에너지의 15~20％수준에서 지방함량이 낮은 양질의 단백질 식품을 공급한다. 난백, 저지방유제품, 저지방육류, 생선등이 있다.
④지방-포화지방과 경화유등의 트랜스지방은 피하고, 불포화지방산으로 섭취를 대체한다. n-3지방산은 혈관확장물질인 프로스타글란딘 합성을 촉진하여 혈압을 낮추어 주므로 불포화지방산의 n-6:n-3의 비율은 4~10:1보다 높아지지 않도록 유지하며, 카놀라유, 올리브유, 견과류 등에 풍부한 단일불포화지방산의 섭취비율을 늘린다.
⑤나트륨의 섭취를 1.2mg/kcal로 하여 하루 2g을 넘지 않도록 한다. 칼륨은 혈압을 효과적으로 저하시키는데, Na/K섭취비율을 1이하로 유지한다. 충분한 캄슘섭취가 혈압을 강하시킨다고 보고되고 있다. 마그네슘은 신경을 안정시키고 근육을 이완하여 혈관상태를 조절하고 레닌-안지오텐신-알도스테론계에 영향을 끼쳐 혈관수축을 억제함으로써 혈압을 강하시킨다. 마그네슘은 녹황색채소류에 많이 들어있기 때문에 칼륨함량도 높다. 비타민A,C,E같은 항산화 비타민은 혈관내막의 기능을 개선하여 고혈압의 치료 및 동맥경화증예방에 도움을 준다. 비타민B6은 교감신경에, 비타민D는 칼슘항상성에 영향을 주어 혈압조절에 관여한다.
⑥수용성식이섬유는 체내 나트륨과 콜레스테롤을 흡착,배설함으로써 혈압을 낮추고 동맥경화증과 뇌경색을 예방하며 혈압강하제의 용량도 감소시킨다. 수용성식이섬유가 풍부한 식품으로 오트밀, 과일, 해조류 등이 있다.
2.이상지질혈증
①주식으로 통곡과 잡곡을 이용한다.
②채소류를 충분히 섭취한다.
③생선, 특히 등푸른 생선을 주 2~3회 섭취한다.
④생과일을 적당량 섭취한다.
8장. 체중조절
1. 비만은 체내에 지방조직이 과도하게 축적된 상태로서 당뇨병, 동맥경화증, 심장병, 고혈압, 통풍 및 암 등의 발생위험도를 높인다. 비만은 일반적으로 에너지 섭취량이 에너지 소비량을 초과하여 발생하지만 그밖에 가족의 비만력, 식습관 및 식행동, 심리적 요인, 내분비요인 등이 연관되어 있다. 체질량지수 25kg/m2이상이면 비만, 30kg 이상이면 고도비만이라고 한다. 허리둘레를 이용하여 판정하는 경우 남자 90cm 이상, 여자 85cm 이상일 때 비만으로 판정한다.
2. 비만치료를 위해서는 식사요법, 운동요법, 행동수정요법을 병행해야 한다. 식사요법은 열량제한을 기본으로 한다. 열량 제한 정도는 대상자의 상태에 따라 결정하며, 안전한 체중감량을 위해서는 저열량식이 필요하다. 저열량 식사요법 시에는 적절한 당질 섭취량을 유지하되, 당지수가 높은 식품의 섭취는 피한다. 공복감을 더디게 느끼도록 적당량의 단백질과 지방을 섭취한다. 소금을 적게 사용하도록 하고, 가능한 한 공복감을 적게 느끼면서도 열량 제한 식 부족하기 쉬운 비타민과 무기질을 충분히 공급할 수 있는 식품을 선택한다.
3. 비만의 식사조절을 위해서는 섭취하는 식사의 양뿐 아니라 식습관을 포함한 생활습관의 변화를 위한 행동수정요법을 병행하는 것이 필요하다. 자기 관찰을 통해 문제점을 파악하고 이를 개선하는 행동수정요법은 감소된 체중을 오래 유지하는데 도움이 된다. 운동요법은 개인의 신체구성, 의학적 상태 및 체력 수준 등을 고려하여 운동의 유형과 강도, 지속시간, 빈도 등을 적절하게 구성하되 유산소운동과 근력운동을 규칙적으로 하는 것이 좋다.
4. 저체중은 표준체중보다 10~20％이상 체중이 적게 나가는 것을 의미하며, 일정 기간 체중이 지속적으로 감소할 경우 관리가 필요하다. 저체중의 식사요법은 환자 스스로 잘 먹으려고 노력하는 의욕이 있어야 하고, 고열량, 고단백질 식사로 신속한 영양 보충을 시행해야 한다.
5. 대상증후군은 당뇨나 심혈관계 질환의 위험인자인 비만, 고혈압, 당뇨병, 이상지질혈증 등이 한 사람에게 동시다발적으로 나타나는 증상으로 인슐린 저항성이 그 원인으로 추정되고 있다. 진단기준은 기관마다 차이가 있으나 복부비만(남자는 허리둘레>102cm, 여자는 허리둘레 88cm, 동양인의 경우 남자 허리둘레 90cm, 여자 80cm 이상), 고중성지방혈증(중성지방이 150mg/dL이상), HDL콜레스테롤이 낮은 경우(남자 40mg/dL미만, 여자 50mg/dL미만), 공복혈당이 100mg/dL이상이거나 혈당강하제 복용 또는 인슐린주사 치료 중, 높은 혈압(수축기 혈압 130mmHg 또는 이완기혈압이 85 mmHg 이상 또는 혈압강하제 복용) 중 3가지 이상에 해당되는 경우이다.
6. 대사증후군의 식사요법은 복부비만, 고혈압, 이상지질혈증, 고혈당의 관리를 위한 식사요법에 따른다.
9장. 당뇨병
1. 당뇨병은 인슐린의 분비나 기능장애로 인해 혈중 포도당 농도가 높아지는 고혈당을 특징으로 하는 대사성질환이다. 당뇨병의 원인에는 유전적 요인과 환경적 요인이 복합적으로 작용한다.
2. 당뇨병은 병태생리적, 임상적 특징에 따라 제1형 당뇨병, 제2형 당뇨병, 기타 당뇨병, 임신성당뇨병으로 분류된다.
3. 당뇨병의 진단에는 공복 시 혈당, 경구포도당부하검사, 당화혈색소, C-펩타이드, 요당검사를 이용할 수 있다. 공복시 혈당이 126 mg/dL이상이거나, 경구포도당부하검사의 2시간 후 혈당이 200 mg/dL이상이거나, 당화혈색소가 6.5％이상이거나 당뇨병의 전형적인 증상과 함께 임의 혈당이 200 200 mg/dL이상 중 한 가지라도 해당되면 당뇨병으로 진단한다.
4. 혈당 수준은 식사로부터 오는 포도당, 간의 당 신생작용 및 글리코겐 분해 등의 혈당공급과 글리코겐 합성, 지방합성, 조직에서의 산화 등 혈당이용에 의해 설정된다. 이러한 혈당 수준은 혈당 강하 호르몬인 인슐린과 혈당상승 호르몬인 글루카곤, 부신피질 호르몬 등의 작용으로 인해 일정하게 유지된다.
5. 당뇨병의 전형적인 증상은 다음, 다뇨, 다식이다. 급성합병등에는 저혈당증, 당뇨병성 케톤산증, 고 삼투압성/고혈당성/비케톤성 증후군이 있으며, 만성합병증에는 당뇨병성 망막증, 실잔질환, 신경장애, 혈관계 질환이 있다.
6. 당뇨병의 관리 및 치료에는 크게 식사요법, 약물요법, 운동요법이 있다.
7. 식사요법의 기본원칙은 특정한 식품의 섭취여부나 열량제한이 아닌 합리적으로 구성된 식품섭취와 좋은 영양상태를 유지하기 위한 균형식을 하는 것이다. 식사요법은 1일 총 에너지 섭취량 결정, 3대 영양소의 균형 있는 배분, 식사시간 및 간격의 배분을 고려해야 한다. 실제 식사계획에서는 식품교환법을 이용해 6가지 식품군별 교환단위수를 사용한다.
10장. 신장질환
1. 신장은 네프론을 통해 혈액을 거르고 노폐물을 배설하는 기능을 수행한다. 이 밖에도 신장은 수분, 전해질, 산염기 평형, 혈압을 조절하고, 칼슘 평형 유지 및 조혈작용 등의 기능을 수행한다.
2. 신 전, 신 내, 신후 요인에 의한 급성 신손상과 여러 가지 원인으로 인한 만성적인 기능저하가 나타날 수 있다. 신질환시 노폐물이 혈액 내에 축적되는 수준과 그에 따른 증상을 모니터링하고 영양상태를 평가하여 영양관리계획을 수립한다.
3. 신증후군은 사구체 손상으로 투과성이 증가되어 상당량의 단백질이 배설되는 신장장애이다. 성인의 경우 소변으로 1일 3.5g 이상 배설될 경우 신증후군으로 진단하며, 부종, 감염, 이상지질혈증, 혈액응고장애 등이 나타난다.
4. 급성신손상은 단시간에 신장기능의 급속한 손상이 발생한 것으로 발생원인은 신전성(신장 내 혈류의 급작스런 감소유발), 신성(신장조직 손상), 신후성(요관폐쇄로 소변 배출차단) 요인으로 분류할 수 있다. 신장기능의 저하로 혈액과 소변 성분이 변하여 부종, 요독증, 호르몬 불균형, 전해질 및 산염기 불균형 등이 나타난다.
5. 만성 신질환은 당뇨병, 고혈압, 만성사구체신염 등에 따른 신장기능의 점진적이고 비가역적인 저하로 인해 발생한다. 전해질과 호르몬 수준 변화로 고혈압, 골손실, 조혈기능이상, 산증, 요독증, 단백질-에너지 영양불량 등이 나타난다.
6. 신결석은 소변 성분의 결정화로 생성 되며 수산칼슘염과 인산칼슘염의 혼합형이 주된 원인이다.
11장. 빈혈
1. 빈혈은 혈액의 산소운반능력이 저하된 상태로 적혈구의 수, 크기, 용적의 감소와 헤모글로빈 농도감소와 관련이 있다.
2. 적혈구는 골수에서 분화되어 성숙과정을 거치고 평균 120일 정도의 수명을 가진다. 노쇠된 적혈구는 간, 비장, 골수에 있는 망상내피계의 대식세포에 의해 분해된 후 구성성분들은 대부분 재이용된다.
3. 빈혈은 헤모글로빈과 적혈구의 생성과 관련 있는 영양소의 결핍에 의한 영양성 빈혈과 적혈구의 생성부족, 소실, 형태 이상 등에 의한 비영양성 빈혈로 구분한다.
4. 철결핍성 빈혈은 철의 섭취, 흡수, 저장량의 부족과 배설의 증가로 발생하며 영유아, 청소년기 소녀, 임신부, 노인에서 발병위험이 높다. 철 결핍성빈혈의 영양관리는 에너지, 단백질, 철의 섭취를 충분히 하고 철 흡수를 촉진하는 비타민C 같은 영양소가 충분한 식사를 구성한다.
5. 엽산결핍에 의해 거대적아구성 빈혈이 나타나며, 임신부의 엽산결핍은 신경관손상아 출산 위험을 증가시킨다. 영양관리를 위해서 엽산뿐 아니라 에너지, 단백질, 비타민C를 충분히 섭취하도록 한다.
6. 비타민B12결핍은 거대적아구성 빈혈을 유발하며 신경계 증상을 동반하는데, 동물성 식품을 섭취하지 않는 채식주의자 또는 비타민B12흡수가 원활하지 못한 위수술환자나 소장절제 환자에게서 발생위험이 높다. 영양관리를 위해서 비타민B12뿐 아니라 충분한 에너지와 단백질을 섭취하도록 한다.
12장. 골격계 및 신경계질환
1. 골다공증은 뼈의 생성과 용해의 불균형으로 인해 뼈의 골질량 또는 골밀도가 감소하여 나타나는 질환으로 주로 노인과 폐경기 여성에서 발생한다. 인종, 연령, 성별, 신체활동, 내분비호르몬, 식사요인 등이 복합적으로 작용하여 발생한다.
2. 골다공증의 식사요법은 칼슘평형 유지와 뼈 손실 억제를 목표로 칼슘을 충분히 섭취하는 식사와 칼슘의 흡수를 증가시키는 식사(적당량의 단백질과 흡수에 영향을 주는 무기질 및 비타민의 섭취조절)를 기본으로 한다. 특히 폐경 후 골다공증인 경우에는 식물성 에스트로겐인 이소플라본을 많이 함유한 대두 섭취를 권장한다.
3. 치매는 대뇌피질의 위축, 뉴런의 손실 등 뇌의 형태학상 변화가 만성적으로 진행되어 나타나는 질환으로 점차 인지능력 감소, 기억력감소, 성격변화, 독립적인 생활 불가능 등의 장애가 발생한다. 치매 예방을 위해서는 식품을 골고루 섭취하고 체중이 감소할 경우 영양밀도가 높은 음식이나 상업용 영양보충 음료를 제공한다. 변비와 탈수예방을 위해 통곡류, 채소, 과일 등을 이용하여 적절한 섬유소와 충분한 수분을 섭취한다.
4. 뇌전증은 신경세포의 이상으로 인해 일어나는 발작으로 의식장애나 신체일부가 떨리거나 뻣뻣해지는 증상이 나타난다. 뇌전증의 식사요법으로는 과량의 음식을 섭취하지 말고, 영양적으로 균형 잡힌 식사를 하고 약을 함께 복용하도록 한다. 탄수화물을 제한하고, 다량의 지방을 섭취하는 케톤식이 도움이 된다.
5. 파킨슨병은 뇌의 흑색질에 분포하는 도파민의 신경세포가 점차 소실되어 떨림, 강직, 움직임 저하, 자세불안정 등이 나타나는 만성 진행성 퇴행성 질환이다. 식사요법은 치료약인 도파민 효과를 돕는 식사, 식사능력 증진, 적절한 체중유지, 변비예방, 신체기능 유지에 목적을 둔다. 영양적으로 균현잡힌 식사를 하되 소량씩 자주 섭취하고 변비와 탈수예방을 위해 통곡류, 채소, 과일 등을 이용하여 적절한 섬유소와 충분한 수분을 섭취한다. 알코올은 금한다.
6. 다발성경화증 또는 근위축성 경화증 같은 신경근육질환의 식사요법으로는 과도한 체중감소나 체중증가를 예방하고 씹거나 삼키기 쉬운 음식을 소량씩 자주 섭취한다. 흡인 여부와 연하곤란을 관찰하여 연하보조식을 섭취하게 한다. 필요하다면 영양보충음료나 경장영양을 통해 영양결핍을 예방한다.
13장. 면역, 수술 및 화상, 호흡기질환
1. 우리 몸은 외부의 침입에 대해 면역체계를 가동하여 대응을 한다. 면역체계는 크게 선천성면역과 후천성면역, 그리고 체액성면역과 세포성면역으로 분류된다. 면역과정 중 특정 알레르기 유발 항원에 의해 과도한 항원-항체반응이 일어나는 현상을 알레르기라고 부르는데 이 과정에는 IgE가 관여한다.
2. 수술은 환자에게 많은 스트레스를 주어 체내 호르몬의 큰 변화를 이끌어낸다. 이 과정에서 분비되는 호르몬들은 체내 대사율을 높이며 고혈당을 유도하기도 한다. 또 단백질의 이화작용에 따른 음(-)의 질소평형도 나타나기 때문에 주의하여야 한다. 수술 후 환자에게는 단백질과 열량을 충분히 공급하여야 하고, 상처의 회복에 필요한 비타민과 무기질 공급도 필요하다.
3. 화상은 1도, 2도, 3도 화상으로 구분할 수 있다. 화상이 심할수록 상처를 통해 많은 양의 체액과 전해질 손실이 발생한다. 따라서 이를 적절히 보충하는 것이 중요하며, 열량과 단백질의 충분한 공급 역시 필요하다. 필요한 열량 및 단백질 산출 시 환자의 체중 및 화상 피부면적 비율등이 활용된다.
4. 호흡기는 산소와 탄산가스의 교환 외에도 체액 산염기 평형에 관여하는 등 여러 가지 기능을 수행하는 중요한 기관이다. 호흡기 관련 질환으로는 감기, 폐렴, 폐결핵, 만성 폐쇄성 폐질환 등이 있는데 열량과 단백질을 충분히 공급하는 식사요법이 공통적으로 필요하다. 폐렴은 폐포에 액체가 들어차는 질병이며, 폐결핵은 감염성질환이지만 이차성폐결핵의 경우 체내에 잠복해 있다가 면역기능이 저하되면 발병하기도 한다. 만성 폐쇄성폐질환은 만성 기관지염 및 폐기종을 통칭하며, 완치가 어렵기 때문에 꾸준한 재활 및 식사량 유지가 필수이다.
14장. 선천성대상장애 및 내분비조절장애
1. 폐닐케톤뇨증은 페닐알라닌을 티로신으로 분해하는 효소인 페닐알라닌수산화효소의 결핍으로 생긴다. 이 경우 페닐알라닌의 이상대사산물이 체내에 쌓여 경련 및 지능장애를 일으킨다. 이를 초기에 발견하여 페닐알라닌이 함유된 식품을 제한하는 식사요법을 실시하면 장애를 최소화할 수 있다.
2. 단풍시럽뇨병은 측쇄아미노산인 류신, 이소류신, 발린의 분해과정에서 필요한 효소의 결핍으로 세 가지 아미노산의 혈중농도가 증가되는 유전성 질병이다. 생후 바로 발견하여 치료하지 않으면 심한 신경장애 및 신경조직의 손상이 유발된다. 발견초기에 측쇄아미노산의 공급을 제한하고, 특수조제분유를 공급해야 한다.
3. 티로신혈증 중 제1형 티로신혈증은 푸마릴아세토아세테이트 수산화효소의 결핍으로 푸마릴아세토아세트산을 분해시키지 못하는 질환이다. 간 및 신장에 이상이 생기는 특징이 있다. 특수 무단백 조제분유를 사용하고, 패닐알라닌과 티로신의 섭취를 제한한다. 갈락토오스혈증은 유당에 함유된 갈락토오스를 포도당으로 전환시키는 효소가 선천적으로 결핍된 경우에 나타난다. 이로 인해 갈락토오스가 혈액 및 여러 신체조직에 급격히 축적되는 문제가 있다.
4. 요오드는 갑상선호르몬의 생성에 필수적인데 갑상선호르몬은 에너지생성을 증가시키고 성장발육을 촉진하는 기능을 한다. 갑상선의 기능이 저하되는 경우에는 최내 대사기능이 감소하여 기운이 없고 체온이 떨어지는 증상이 나타난다. 그리고 갑상선의 기능이 항진되는 경우에는 체온이 올라가고 땀이 많이 나며 심박동이 증가하는 등의 임상적인 증상이 나타난다.
5. 부신피질에서 분비되는 호르몬으로는 당질코르티코이드(코르티솔), 미네랄코르티코이드, 안드로겐이 있다. 쿠싱증후군은 부신피질호르몬 중 코르티솔의 과다로 인해 발병하는 증후군이며, 에디슨병은 부신피질 호르몬의 결핍에 의한 질병이다.
6. 뇌하수체는 뇌의 하부에 있는 작은 구상의 장기로 천엽과 후엽으로 구분된다. 뇌하수체전엽에서는 유즙 분비호르몬, 성장호르몬, 갑상선자극호르몬, 부신피질자극호르몬, 성선자극호르몬 등이 분비되며, 뇌하수체 후엽에서는 항이뇨호르몬과 옥시토신이 분비된다.
15장. 암
1. 암은 우리나라에서 사망원인 1위인 질환으로 위암, 대장암, 갑상선암, 폐암, 유방암, 간암, 전립선암의 순으로 많이 발생하고 있다.
2. 전통적인 암 치료방법은 수술, 항암화학요법, 방사선치료가 대표적이었으나 최근에는 암치료의 효과를 증대하고 암 환자의 삶의 질 향상을 위해 통증관리, 영양치료, 암재활치료, 정신치료 등의 통합치료의 중요성이 점점 강조되고 있다.
3. 암 환자에게 흔히 나타나는 영양불량과 체중감소 같은 영양문제는 암치료를 지연시키고 사망 위험을 높이기 때문에 가능한 한 조기에 적절하고 적극적인 영양중재가 필요하다.
4. 암 치료 중인 환자의 영양관리 목표는 치료기간 동안 좋은 영양상태를 유지하여 치료를 잘 받을 수 있도록 하는 것이므로 치료방법, 치료로 인해 발생가능한 영양 관련 부작용, 식용상태와 소화력 등 환자의 전반적인 상황을 고려하여 식사를 계획하는 것이 중요하다.
5. 암 환자의 생존기간이 늘어나면서 암 치료 이후의 삶의 질이 중요해지고 있다. 암 치료 후에는 만성 질환 관리를 위해 건강한 생활습관과 암 재발방지를 위해 건강한 식습관이 매우 중요하다.
